پیشینه داخلی و خارجی مورد قرار داده شده ومورد بحث قرار خواهد گرفت.
۲-۲ اضطراب
به حالتی اشاره دارد که به موجب آن فرد، بیش از اندازه درباره اتفاق افتادن چیز وحشتناکی در آینده ، نگران ، تنیده و ناراحت است. اضطراب هم عنصر شناختی وهم عاطفی دارد. وقتی مضطرب هستید ، احساس می کنید اتفاق وحشتناکی روی خواهد دادکه قدرت تغییر دادن آن را ندارید . بعد روی نگرانی های درونی خود متمرکز می شوید ، و درباره احتمال خطر یا تهدید ، گوش به زنگ یا بیش از حد مراقب می گردید. اضطراب بیشتر آینده گرا وکلی است و زمانی مایه نگرانی بالینی می شود که به چنان سطح وسیعی رسیده باشد که توانایی عمل کردن در زندگی روزمره را مختل کند به طوری که فرد دچار حالت ناسازگارانه ای شده باشد که مشخصه آن واکنشهای جسمانی وروانی شدید است . این تجربیات ، شدید ، غیر منطقی وتوانکاه ،اساس اختلال های اضطرابی هستند .
اضطراب شامل احساس عدم اطمینان ، احساس درماندگی وبرانگیختگی فیزیولوژیکی می باشد(ساراسون^[۱۷] ،۱۹۸۷). برای اولین بار در قرن پانزدهم میلادی به معنای فشار جمعی معرفی شد . از نظر هیجانی ، اضطراب موجب خود بیمار انگاری ، غیبت از کار ، سوء مصرف مواد روا نگردان و کاهش عزت نفس می گردد(نوریان وهمکاران،۱۳۹۰).

فروید اضطراب را یک پدیده روزمره وراهی برای توضیح روان آزردگی قلمداد می کند(خدا پناهی ، ۱۳۷۹). اضطراب معمولاً به عنوان احساس پراکنده ، مبهم و نامطبوع ترس وتشویش معرفی می شود(ساراسون، ۱۹۸۷). اضطراب هیجانی است که باعث می گردد درافراد، احساس دلشوره ونگرانی به وجود آید و آنان را وادار به تغییر سازش سازد( کامکاری، ۱۳۸۵). فروید اضطراب را به سه نوع تقسیم کرده است:
الف - اضطراب واقعی: هنگامی تجربه می شود که شخص با تهدید ها وخطرات بیرونی مواجه باشد.
ب – اضطراب نوروتیک^[۱۸] : زمانی بروز می کند که تکانه های نهاد^[۱۹] موجب تهدید فرد در برابرقطع کنترل های من و ظهور رفتارهای که منجربه تنبیه وی خواهند گردید ، می شود.
ج – اضطراب اخلاقی^[۲۰] : وقتی ظاهر می شود که فرد عملی برخلاف وجدان اخلاقی یا ارزش های اخلاقی خویش انجام داده یا حتی در نظر دارد انجام بدهد وبه این دلیل احساس گناه بکند(آزاد ، ۱۳۷۸)
۲-۲-۱ ماهیت اختلال های اضطرابی
افراد مبتلا به اختلال های اضطرابی^[۲۱] در اثر احساس های مزمن و شدید اضطراب درمانده می شوند . این احساس ها به قدری نیرومند هستند که افراد مبتلا به این اختلال ها قادر نیستند فعالیت های روزمره خود را انجام دهند. اضطراب آنها ناخوشایند است و باعث می شود نتوانند از موقعیت های عادی لذت ببرند، اما علاوه بر آن ، آنها می کوشند از موقعیت های که باعث می شوند احساس اضطراب کنند ، اجتناب ورزند . در نتیجه آنها فرصت های را برای خوش گذرانی یا عمل کردن طبق تمایلشان از دست می دهند .
میزان شیوع مادام العمر اختلالات اضطرابی برای زنان ۵/۳۰ درصد مردان ۲/۱۹ درصد گزارش شده است. نگاهی سطحی به آمار مراجعان روان پزشکان وروان شناسان در ایران نشان می دهد که اختلالات مورد نظر ، شایع ترین علت مراجعه به این متخصصان را تشکیل می دهند. شاید تمامی آنها قبل ازمراجعه ، تلاش زیادی جهت کنترل علایم مختلف بیماری خود به ویژه نشانه های عاطفی نموده ولی به دلیل بی تأثیر بودن آنها، به ناچار به درمانگران مراجعه کرده اند. به عبارت دیگر، همه آنها قبل از مراجعه ، راهبرد های ناکارآمدی را به کار گرفته اند. به علاوه ، به دلیل نگرش منفی مردم ایران به اختلالات روانی ودرمانگران ذیصلاح ، تلاش شخصی جهت کنترل این علایم بسیار جدی تر بوده وغالباً بعد از تحمل ناراحتی های زیاد وطولانی این اختلالات ،تصمیم به دریافت کمک های تخصصی گرفته می شود. از آنجا که اکثر این افراد شناخت کافی از راهبرد های مناسب برای تقلیل ناراحتی های خود ندارند ومعمولاً با فاصله نسبتاً زیادی از شروع بیماری خود مراجعه می کنند، طبیعی است که بیماریشان مزمن شده واثر بخشی درمانهای تخصصی را کاهش می دهند(سیدمحمدی،۱۳۷۹).
۲-۲-۲ اختلال وحشتزدگی
افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی دچار حملات وحشتزدگی می شوند. این حملات دوره های ترس شدید و ناراحتی جسمانی هستند، به طوری که افراد مبتلا احساس می کنند از پا درآمده اند و نمی توانند خود را کنترل کنند . شروع این حملات ناگهانی است و معمولاً ظرف ۱۰ دقیقه به اوج خود می رسند. نفس تنگی، تنفس سریع ، سرگیجه یا احساس عدم تعادل، احساس خفگی، تپش قلب، لرزش ، عرق کردن، ناراحتی معده، احساس واقعی نبودن ، احساس کرختی یا مورمور شدن، احساس گرگرفتگی یا سرما، احساس ناراحتی در قفسه سینه ، ترس از مردن یا از دست دادن کنترل ، از جمله احساس های هستند که فرد هنگام حمله وحشتزدگی تجربه می کند . در حالی که این اتفاق می افتد ، فرد احساس نابودی قریب الوقوع و میل شدید به گریختن دارد . تشخیص آن زمانی صورت می گیردکه حملات وحشتزدگی تکرار شوند . با این حال تشخیص این اختلال تقریباً نادر است و میزان شیوع آن در طول زندگی از ۴/۱ تا۹/۲ درصد در ایالات متحده وسایر کشور های جهان بر آورد شده است (ویسمن وهمکاران،۱۹۹۷).
اغلب موارد اختلال وحشتزدگی در افرادی که تقریباً۲۰ ساله هستند یافت می شود و افراد ۳۰ تا ۴۰ سال در مقام دوم هستند. این اختلال در بین کودکان ونوجوانان نسبتاً نادر است (اولن دیک ، ماتیس ، وکینگ ، ۱۹۹۴). وبه احتمال کمتری در پیری ایجاد می شود ( اسکاجین ، فلوید ، وفورد ، ۲۰۰۰). در زنان تقریباً دو برابر مردان است.
حملات وحشتزدگی شامل : ۱- حمله وحشتزدگی غیر منتظره (بدون محرک) ۲- حمله وحشتزدگی وابسته به موقعیت (محرک دار) ۳- حمله وحشتزدگی با زمینه موقعیتی است.
۲-۲-۳ آگورا فوبی
با گذشت زمان، افراد مبتلا به اختلال وحشتزدگی یاد می گیرند از مکان های که می ترسند ، اجتناب کنند. با این حال این نوع اجتناب می تواند به ایجاد اختلال مربوطی به نام آگورا فوبی منجر شود که عبارت است از اضطراب شدید در مورد گیر افتادن ، درمانده شدن ، یا شرمنده شدن در یک موقعیت، بدون کمک در صورت وقوع حمله ی وحشتزدگی.
۲-۲-۳-۱ فوبی خاص
فوبی خاص^[۲۲] ، ترس غیر منطقی و کاهش ناپذیر از شی ء ، فعالیت ، یا موقعیت خاصی است که پاسخ اضطرابی فوری ایجاد می کند ، اختلال زیادی در عملکرد ایجاد می کند ، وبه رفتار اجتنابی منجر می شود . فوبی های خاص نسبتاً شایع هستند ، به طوری که میزان شیوع آنها در نمونه های جامعه بین ۴ تا ۸/۸ درصد است(انجمن روانپزشکی آمریکا،۲۰۰۰).
۲-۲-۳-۲ فوبی اجتماعی
افراد مبتلا به فوبی اجتماعی ^[۲۳] ، تقریباً در تمام موقعیت های که دیگران آنها را مشاهده می کنند ، دچار اضطراب زیادی می شوند. ویژگی اصلی فوبی اجتماعی ، ترس غیر منطقی و شدید ازاین است که رفتار فرد در موقعیت اجتماعی مورد تمسخر یا انتقاد دیگران قرار گیرد . افراد مبتلا می دانند که ترسشان غیر منطقی است ، با این حال نمی توانند جلوی نگرانی خود را از اینکه دیگران مشغول بررسی دقیق آنها هستند بگیرند. آنها می ترسندکاری انجام دهند یا چیزی بگویند که شرمنده شوند ، می ترسند که ذهنشان تهی شود، مطلب بی معنی یا احمقانه ای بگویند، یا علائم اضطراب مانند لرزیدن نشان دهند( استین ، واکر و فورد، ۱۹۹۶). حتی اگرترس های این افراد تایید نشوند و عملکرد آنها به آرامی صورت گیرد ، نسبت به توانایی خود در عملکرد مناسب در این موقعیت ها تردید دارند ، در نتیجه می ترسند که دیگران در آینده توقع بیشتری ازآنها داشته باشند .
۲-۲-۴ اختلال اضطراب فراگیر
گاهی اضطراب به شی ء ، فعالیت ، موقعیت یا رویداد خاصی ربط ندارد ، ولی به نظر می رسد که ویژگی دایمی وجود روزمره فرد است . تشخیص اختلال اضطراب فراگیر^[۲۴] ، در مورد این طبقه از تجربیات اضطرابی به کار می رود.
افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیر، بیشتر اوقات با اضطراب غیر قابل کنترل دست به گریبان هستند. تلاش های آنها برای کنترل کردن نگرانی شان بی نتیجه است و به نشانه های متعدد جسمانی و روانی مبتلا هستند که در عملکرد اجتماعی ، شغلی و کلی آنها در زندگی ، اختلال ایجاد می کند . آنها اغلب اوقات مستعد احساس بی قراری و هیجان زدگی هستند و به سختی تمرکز می کنند . هنگام شب ، به سختی می توانند به خواب روند یا خفته بمانند، در طول روز، احساس می کنند خسته ، تحریک پذیر ، وناآرام هستند. نگرانی آنها می تواند سالها ادامه یابد. در واقع ، این افراد اغلب می گویند هیچ زمانی در زندگی شان بدون احساس اضطراب و نگرانی نبوده اند . این اختلال در زنان بیشتر شایع است. عوامل دیگری با میزان بالاتر این اختلال ارتباط دارد که سابقه ازدواج قبلی ، خانه دار بودن بدون اشتغال در بیرون ، از آن جمله اند.اغلب افراد مبتلا به اختلال اضطراب فراگیرحداقل به یک اختلال دیگر ، مخصوصاً اختلال افسردگی مبتلا هستند( پینی وهمکاران،۱۹۹۷). اختلال اضطراب فراگیرشایع ترین اختلال اضطرابی در بزرگسالان است ، به طوری که میزان شیوع آن در طول عمر۶ درصد است ( اسنایدروهمکاران ،۲۰۰۰). این اختلال اغلب همراه با افسردگی روی می دهد به همین خاطر تشخیص آن را مشکل تر می سازد(هوپکو وهمکاران ، ۲۰۰۰). از دیدگاه شناختی – رفتاری ، اضطراب فراگیر از تحریف های شناختی ناشی می شود واینکه تشخیص دادن نقش عوامل اجتماعی – فرهنگی در این اختلال حایز اهمیت است.
۲-۲-۵ اختلال وسواس فکری – عملی
وسواس های فکری وعملی که مشخصه OCD^[25]هستند ، زندگی را بسیار مختل می کنند وفرد را در چرخه فکر و رفتار ناراحت کننده و اضطراب آور گرفتار می سازند. وسواس فکری^[۲۶] شامل : عقیده ، فکر، تکانه یا تصور سمج و مزاحم است . افراد مبتلا به وسواس فکری می دانند که این شناخت ها در درون فرایند های فکر آشفته خودشان ایجاد می شوند. آن ها نا امیدانه سعی می کنند این افکار مزاحم را نادیده بگیرند یا متوقف کنند ودر بعضی موارد می کوشند با انجام دادن کاری یا فکر کردن به چیزی دیگر آن را خنثی کنند. اغلب افراد مبتلا به وسواس فکری با وسواس عملی هم دست به گریبانند . وسواس عملی^[۲۷] رفتار تکراری و ظاهراً هدفمند است که در پاسخ به تمایلات غیر قابل کنترل یا طبق یک رشته مقررات تشریفاتی یا قالبی انجام می شود. بر خلاف وسواس های فکری که موجب اضطراب می شوند ، وسواس های عملی برای کاهش دادن اضطراب یا پریشانی انجام می گیرند. اختلالی به نام اختلال وسواس فکری- عملی هم عناصر وسواس های فکری مکرر وهم وسواس های عملی را در برمی دارد که زندگی روزمره فرد را به طور قابل ملاحظه ای مختل می کند. شایع ترین وسواس های عملی عبارتند از : تکرار یک رفتار خاص ، مانند شستن و تمیز کردن ، شمردن ، منظم چیدن چیزها ، وارسی کردن ، یا درخواست خطر جمعی. در مجموع به نظر می رسد که نشانه های OCD چهار بعد عمده دارند : وسواس های فکری مرتبط با وسواس های عملی وارسی کردن ، نیاز به داشتن تناسب و منظم چیدن چیزها، وسواس های فکری درباره پاکیزگی مرتبط با وسواس های عملی شستن ، و رفتارهای مرتبط با احتکار . مردان احتمالاً بین ۶ تا ۱۵ سالگی و زنان بین ۲۰ تا ۲۹ سالگی به OCD مبتلا می شوند( انجمن روان پزشکی آمریکا،۲۰۰۰). معمولاً OCD ابتدا در کودکی ونوجوانی پدیدار می شود ولی بسیاری از آن ها در نوجوانی این تشریفات را رها می کنند (زهر و برونو،۱۹۹۷). این اختلال به طور روز افزونی به عنوان نوعی اختلال ژنیتیکی شناخته می شود(جونال، گاردنر، پرسکات، ۲۰۰۰؛ پاتو ، شینلدر،۲۰۰۱). که نابهنجاری های را در عقده های پایه ^[۲۸]، نواحی زیر قشری مغز در کنترل حرکات دخالت دارند ، منعکس می کند . پژوهشگران بین انواع خاصی از عفونت های جسمانی در افراد جوان و ایجاد یا تشدید نشانه های این اختلال رابطه چشمگیری پیدا کرده اند.
۲-۲-۶ اختلال استرس حاد واسترس پس از آسیب
برخی افراد بلافاصله بعد از یک رویداد آسیب زا مثل مصیبت های شخصی در حادثه های جدی ، قربانی خشونت بودن یا تجربه کردن بلایای مهلک (آتش سوزی- زمین لرزه –شورش وجنگ و…) دچار اختلال استرس حاد^[۲۹] می شوند؛ تحت چنین شرایطی دچار ترس شدید، درماندگی ، یا وحشت می شود. ممکن است نشانه های تجزیه ای مانند احساس کرختی ، غیر واقعی بودن ، جدایی ، یادزدودگی درباره رویداد آسیب زا ایجاد شوند. این افراد که اغلب اوقات بسیار مضطرب هستند ، به سختی می توانند بخوابند یا تمرکز کنند. آنها معمولاً تحریک پذیر و گوش به زنگ می شوند وبا کوچکترین صدا یا اختلالی یکه می خورند.
به رغم شدید بودن نشانه های اختلال استرس حاد ، اغلب افراد می توانند ظرف چند روز یا چند هفته به عملکرد نسبتاً عادی خود برگردند . با این حال ، برخی دیگر به عملکرد عادی برنمی گردند . آنها دچار اختلال استرس پس از آسیب(PTSD)^[30] می شوند ، تشخیصی که چنانچه نشانه ها بیش از یک ماه ادامه یافته باشند ، مناسب است.
از نشانه های این اختلال احساس جدایی، یا فقدان تأثیر پذیری یا پاسخدهی هیجانی ، کاهش احساس آگاهی از دور وبر( انگار فرد در حالت بهت است )، احساس غیر واقعی بودن( مسخ واقعیت ) ، احساس جدا بودن از خود (مسخ شخصیت )، ناتوانی در یاد آوری جنبه مهمی از آسیب می باشد.
۲-۲-۷ نظریه های روان شناختی در مورد اضطراب
۲-۲-۷-۱ نظریه های روان پویایی^[۳۱]
رویکرد تحلیل روانی توسط زیگموند فروید^[۳۲] پایه گذاری شد و مکتبی بود برعلیه دیدگاه زیست شناختی ، در این دیدگاه به جای تاکید بر عوامل بدنی و زیستی – شیمیایی ، عوامل روانی از قبیل هیجان ، اضطراب واسترس مورد تأکید واقع می شود(آزاد ، ۱۳۷۸). فروید در ابتدا معتقد بود اضطراب در ساخت فیزیولوژیک زیست مایه (لیبیدو)ریشه دارد . اما بعدها در تعریف مجدد اضطراب، آن را هشداری حاکی از وجود خطری در نا خوداگاه دانست. یعنی آن را نتیجه تعارض روانی بین خواسته های ناخوداگاه جنسی یا پرخاشگرانه و تهدیدی مرتبط با آنها در فرامن(سوپر ایگو^[۳۳] ) جهان خارج تلقی کرد. ایگو^[۳۴] در پاسخ به این هشدار ، مکانیسم های دفاعی خود را بسیج می کند تا از ورود افکار واحساس های نا مقبول به خوداگاه پیشگیری کند( کاپلان وسادوک^[۳۵] ، ۱۹۸۷). دراین نظریه اضطراب یا ناشی از یک خطر بالقوه است یا ناشی از برداشتی است که« من » با درنظر گرفتن واقعیت به آن می رسد. تهدیدی که « من » استنباط می کند به اضطرابی منجر می شود که سرکوبی را در پی خواهد داشت و در واقع سرکوبی راهی برای کاهش اضطراب و مقابله با خطر است (استرونگمن^[۳۶] ،۲۰۰۳). فروید اضطراب را درد روانی^[۳۷] نامیده است یعنی به هما ن صورت که اگر بدن دچار زخم ، التهاب و بیماری گردد اولین نشانه آن به صورت درد ظاهر می شود ، اگر فرد از نظر روانی دچارمسأله و مشکل شود اولین نشانه آن به صورت اضطراب جلوه گر می شود. اضطراب هم علت محسوب می شود وهم معلول. یعنی علت بسیاری از نارحتی های روانی اضطراب است ، همچنین هرگاه شخص با یک مسأله ومشکل روانی مواجه گرددکه موجب به هم خوردن تعادل روانی وی گردد، احساس اضطراب می کند( آزاد ،۱۳۷۸).
وقایعی که فروید آنها را در به وجود آوردن اضطراب نخستین ، مهم تلقی می کند ، عبارتند است از : ضربه به هنگام تولد ، فقدان یا ترک احتمالی مادر ، تکانه ها یا تهدید های غیر قابل مهار و اضطراب اختگی. همه موارد ذکر شده ممکن است نظام روانی فرد را به هم بزند و نهایتا ًفرد درمانده و منفعل می شود ودر پی آن به طور خودکاراضطراب را تجربه می کند. بنابراین در مفهوم سازی فروید ، اضطراب هم ارثی است وهم هنگام تولد آموخته می شود ( خداپناهی،۱۳۷۹).
۲-۲-۷-۲ نظریه رفتاری
این دیدگاه نیز مانند دیدگاه روان پویایی جبری محسوب می شود ، زیرا برای هر نوع رفتار علتی قایل است ، اما منبع جبر و علت را از زاویه متفاوتی مورد توجه قرار می دهد . یعنی به جای توجه به وقایع روانی درونی و جستجوی گذشته بیمار برای فهم علت رفتار، مواردی از قبیل منابع تقویت کننده و تغییر آشکار محیط مورد تأکید واقع می شود( آزاد ، ۱۳۷۸). نظریه اضطرابی که زیر بنای این حوزه قرار می گیرد ریشه در کارهای واتسون ^[۳۸] و پاولوف دارند . فعالیت اصلی آنان تلاش برای توضیح تنبیه بود. ارگانیزم از طریق بعضی مکانیزم های واسطه ای می آموزد که از محرک های مضر اجتناب کند ، این محرک میانجی معمولاً ترس یا اضطراب نامیده می شود . تحلیل این فرایند بدین گونه است که بعد از چندین بار جفت شدن محرک شرطی وغیر شرطی ، ارگانیزم به محرک شرطی پاسخ خواهد داد . پاسخ شرطی ترس واضطراب است ( دراین دیدگاه ترس واضطراب معادل در نظر گرفته می شود ) وبه عنوا ن کشاننده ثانویه یا اکتسابی از طریق شرطی سازی کلاسیک به وجود می آید( خداپناهی ، ۱۳۷۹).
طبق نظریه های یادگیری یا رفتاری، اضطراب پاسخ به یک محرک محیطی معین است . در مدل یادگیری اجتماعی کودک ممکن است با تقلید اضطراب موجود در محیط(مانندوالدین مضطرب) پاسخ اضطرابی بروز دهد(کاپلاک وسادوک،۱۳۸۷).
۲-۲-۷-۳ نظریه فیزیولوژیک
نظریه های فیزیولوژیک و نورو فیزیولوژیک در زمینه اضطراب بیشتر به این موضوع پرداخته اند که چه بخش های از دستگاه اعصاب مرکزی در هیجان ها و خصوصاً در ترس واضطراب و وحشت زدگی درگیر هستند ، نظریه فیزیولوژیک گری^[۳۹] ( ۱۹۸۷و۱۹۸۲) بیشترین سهم را در توضیح اضطراب دارد. گری نظام بازداری رفتاررا به عنوان پایه اضطراب در نظر می گیرد .
نظام بازداری رفتار، رفتاری را سرکوب می کند که نتیجه نامطلوبی را در پی خواهد داشت . وی پایه اضطراب را ناحیه سپتو – هیپوکامپ در نظر می گیرد که بین شناخت وهیجان نقش میانجی دارد. مطالعات متعدد پیوند های را بین اضطراب و کارکرد زیستی – جسمانی آشکار ساخته اند افرادی که دستگاه های عصبی آن ها خصوصاً نسبت به محرک حساس است بیشتر احتمال می رود اضطراب های شدیدی را تجربه کنند . شواهدی هم نشان می دهد که اختلال های اضطرابی معمولاًدر بین افراد خانواده شایع است (ساراسون ،۱۹۸۷).
۲-۲-۷-۴ نظریه پدیدار شناختی و وجودی
نظریه اضطراب در حوزه پدیدار شناختی ریشه در ۱۵۰ سال قبل در نظریه کریکگارد^[۴۰](۱۸۴۴) دارد واضطراب به عنوان یک رویداد طبیعی زندگی در نظر گرفته می شود. با این نگرش که تحول وابسته به آزادی وشناختی است که افراد از امکانات خود دارند، لذا انتخاب اضطراب گریزناپذیر است . رشد ورشد یافتگی که آزادی آفرین باشد ، مستلزم مقابله وحل این اضطراب است . در واقع مقابله با اضطراب ، اضطرابی که غیر قابل اجتناب است ، لازمه رسیدن به خود شکوفایی است( خداپناهی،۱۳۷۹). اختلال اضطراب فراگیر که در آن هیچ محرک معینی را برای احساس اضطراب مزمن فرد نمی توان شناسایی کرد با الگوهای برگرفته از نظریه های وجودی قابل توضیح است . مفهوم کلیدی نظریه وجودی این است که فرد احساس می کند در جهانی بی هدف زندگی می کند . اضطراب در واقع واکنش فرد است به این خلاء عظیمی که در وجود ومعنای زندگی می بیند(کاپلان وسادوک،۱۳۸۷).
۲-۳ افسردگی
افسردگی ، همان طور که از نام آن پیداست، عمدتاً نوعی اختلال خلقی یا اختلال عاطفی در نظر گرفته می شود . از این رو غالباً اصطلاح بیماری عاطفی نیز در مورد آن به کار برده می شود . فرد مبتلا از خلق ناشاد با احساس دلتنگی وغمگینی و فرو رفتن در خیالت واهی شکایت می کند که به مدت دو هفته یا غالباً بیشترتداوم داشته است ، خلق ناشاد ضرورتاً در تمام طول روز یکسان نیست برخی افراد چنین بیان می کنند که به هنگام صبح حال خوشی ندارند ودر اواخر بعدازظهر حال نسبتاً بهتری پیدا می کنند این گونه بی ثباتی خلق در طول روز غالباً با انواع افسردگی شدید همراه است . در شیوه تفکر افراد افسرده در مورد خویشتن و آینده شان نیز تغیرات خاصی به وجود می آید . ممکن است یک زن خانه دار خود را با لیاقت یا یک زن بازرگان موفق خود را فردی نا لایق ، بی مصرف ، ناتوان وحتی کاملاً شکست خورده تصور کنند( بلاک برن^[۴۱] ،۲۰۰۸).
روش های درمان افسردگی بر روی لزوم افزایش فرصت های لازم برای تقویت مثبت رفتار تاکید می کنند. بدین منظور لازم است مهارت های لازم برای روبرو شدن با موقیت های اجتماعی و برخورد های بین شخصی در بیمار ایجاد یا تقویت شود . فرض اساسی این است که متغیر برنامه فعالیت های روزمره فرد افسرده، برای عوض کردن برنامه تقویت حاکم بررفتار او نهایت ضرورت را دارد . بدیهی است قبل از همه باید شرایط محیطی و تاریخچه تقویت های بیمار پیشین دقیقاً بررسی گردد تا اشیاء ورویدادهای که می توانند در مورد او خاصیت تقویت کننده داشته باشند معین گردند. برای رسیدن به هدفهای فوق از شیوه های زیر استفاده می شود :
۱- افزایش فعالیت های خوش آیند یا مطبوع^[۴۲]
۲- بالا بردن رفتار
۳- افزایش مهارت های اجتماعی وروابط متقابل با اشخاص دیگر