۲-۲٫ بررسی متون:
در زمینه درد کانولاسیون و روش های کنترل و پیشگیری از آن، پژوهش­های مختلفی در داخل و خارج کشور انجام شده که در این جا به چند مورد اشاره می­ شود.
دیوتا^۲و پیوری^۳ (۲۰۰۳) با هدف بررسی و مقایسه تاثیر ژل پیروکسیکام و پماد املا بر درد رگ گیری وریدی افراد داوطلب بزرگسال انجام دادند. این پژوهش به صورت کارازمایی بالینی بر روی ۱۰ فرد داوطلب سالم در محدوده سنی ۶۰-۲۰ سال انجام شد. ژل پیروکسیکام و پماد املا به صورت تصادفی در قسمت پشت دست افراد مالیده و با پانسمان شفاف به مدت یک ساعت بسته می شد. پس از گذشت یک ساعت تنها یک مرتبه کانولاسیون موفق با سوزن شماره ۲۰ انجام و میزان درد ثبت می
۱٫Lidoderm 2. Dutta 3. Puri
شد. عوارض جانبی احتمالی پمادها در حین کانولاسیون و به مدت ۴۸ ساعت بعد نیز بررسی و ثبت شد. جهت تجزیه و تحلیل آماری میزان درد از تست ویلکوکسون و جهت تجزیه و تحلیل عوارض از تست پیرسون (P<0/05 )استفاده شد. نتایج پژوهش فوق نشان داد که میزان درد کانولاسیون و پس از آن در زمان کانولاسیون و پس از آن در گروه پیروکسیکام بیشتر بود. از لحاظ عوارض جانبی سفید
شدگی در تمامی گروه املا دیده شد. علائم التهاب شامل ادم و قرمزی در دو گروه تفاوت معنی داری
نداشت. مشاهده شد که پماد پیروکسیکام علاوه بر کاهش درد از التهاب ناشی از کانولا جلوگیری می نماید.بنابراین ایشان استفاده از پماد های موضعی پیروکسیکام و املا در جهت کاهش درد کانولاسیون پیشنهاد دادند[۵۳].

عسگری و همکاران به منظور تعیین تاثیر اسپری لیدوکائین برشدت درد حین وارد نمودن سوزن های عروقی در بیماران همودیالیزی در بیمارستان فاطمیه سمنان سال ۱۳۹۰ پژوهشی را انجام دادند. این مطالعه به صورت نیمه تجربی و دو سو کور بر روی ۳۰ بیمار با روش نمونه گیری آسان انجام شد. ابزار گرداوری اطلاعات پرسش نامه و چک لیست شامل اطلاعات دموگرافیک و مقیاس ارزیابی شدت درد بود . در این مطالعه شدت درد در حین وارد نمودن سوزن های عروقی در یک گروه در دو حالت با بهره گرفتن از اسپری لیدوکائین و اسپری پلاسبو(آب) اندازه گیری شد. جهت ثبت درد از مقیاس دیداری شدت درد استفاده شد. به منظور تجزیه و تحلیل آماری داده ها از آمار توصیفی و استنباطی(آزمون کلموگروف-اسمیرنف برای بررسی نرمال بودن توزیع داده ها و از آمون تی زوجی جهت مقایسه شدت درد )استفاده شد. نتایج نشان داد که ۷۰% از بیماران مذکر و ۹% مونث با میانگین سنی ۴۶/۵۲ سال بودند. میانگین شدت درد در حالت استفاده از اسپری لیدوکائین برابر۹۱/۱ ±۳۰/۲ و در حالت استفاده از اسپری پلاسبو۱۴/۲±۹۶/۳ بود. نتیج آزمون تی زوجی اختلاف معنی داری را بین می انگین شدت درد در دوحالت استفاده از اسپری لیدوکائین و پلاسبو اسپری لیدوکائین نشان داد. لذا محققین پیشنهاد نمودندکه، با توجه به تاثیر مثبت اسپری لیدوکائین در کاهش درد ناشی از سوزن های عروقی در بیماران دیالیزی ، این شیوه در کنار سایر روش های درمانی جهت کاهش درد مورد توجه و استفاده قرار گیرد[۵۹].
آگاروال^۱ و همکاران (۲۰۰۷) پژوهشی را با عنوان پچ های ترانس درمال دیکلوفناک در مقایسه با پماد املا در رابطه با درد کانولاسیون وریدی انجام دادند. مطالعه به صورت کارازمایی بالینی، دو سوکور و کنترل با پلاسبو انجام شد. تعداد ۴۵۰ بیمار ۶۰-۱۸ ساله بالغ که جهت پروسیجر های الکتیو مانند یورتروسکوپی^۲ و سیستوسکوپی^۳ مراجعه کرده بودند ، به صورت تصادفی در سه گروه کنترل (پچ-
۱٫Agarwal 2.Ureteroscopy 3.Cystoscopy
پلاسبو)، پماداملا و پچ دیکلوفناک تقسیم شدند. پماد مورد نظر یک ساعت قبل از کانولاسیون بر پشت دست غیرغالب افراد استفاده شد. کانولاسیون توسط فرد ناآگاه به نوع پماد انجام و میزان درد با
استفاده از مقیاس دیداری اندازه گیری درد ثبت گردید. عوارض جانبی شامل سفید شدگی، ادم ، قرمزی و سفت شدگی نیز برای مدت ۲۴ ساعت پس از کانولاسیون بررسی و ثبت شد. نتایج حاصل از پژوهش فوق نشان دادکه، درد در ۱۰۰% بیماران گروه پلاسبو ،۳۷% گروه املا و ۴۸% گروه دیکلوفناک تجربه شده است (P=0/001). از لحاظ عوارض جانبی سفید شدگی بیشترین عارضه ای بود که در گروه املا دیده شد و قرمزی و ادم در گروه دیکلوفناک دیده شد. در پایان پژوهش محققین پیشنهاد نمودند، با توجه به اینکه کاهش درد در گروه املا و دیکلوفناک برابر است و عوارض پچ دیکلو فناک از املا کمتر است، پچ ترانس درمال دیکلوفناک به عنوان روشی بی خطر در کاهش درد ناشی از کانولاسیون های وریدی مورد استفاده قرار گیرد[۶۰].
سیلک^۱ و همکاران (۲۰۱۱) با هدف مقایسه تاثیر اسپری ویپوکولانت اتیل کلراید^۲ درمقایسه با پماد املا در کاهش درد کانولاسیون بیماران دیالیزی مطالعه ای متقاطع، تصادفی و کنترل با پلاسبو انجام دادند. بیماران شامل ۴۱ نفر بودند که در مرحله اول مطالعه به صورت کنترل و در مرحله بعدی اسپری ویپوکلانت، پماد املا و پماد پلاسبو دریافت کردند. درد پس از کانولاسیون با بهره گرفتن از مقیاس دیداری اندازه گیری درد سنجش و ثبت گردید. جهت تجزیه و تحلیل آماری داده ها از آمار توصیفی و تست خی اسکوار و من ویتنی(P<0/05 ) استفاده شد. نتایج نشان داد که پماد املا بیشترین کاهش درد را در مقایسه با سایر گروه ها داشته است. هیچ کدام از بیماران تجربه درد شدید را در زمان استفاده از پماد املا و اسپری ویپوکلانت نداشتند. تجربه درد متوسط و شدید بین دو گروه پماد املا و اسپری ویپوکلانت برابر بود. با توجه به اینکه کانولاسیون در بیماران دیالیزی درد خفیفی تا متوسطی دارد، محققین این پژوهش پیشنهاد نمودند از پماد املا و اسپری ویپوکلانت جهت کاهش درد کانولاسیون بیماران دیالیزی استفاده گردد[۴۷].
گالینکین ^۳و همکاران(۲۰۰۲) مطالعه ای با هدف مقایسه تاثیر استفاده از یونتوفروزیس^۴ لیدوکائین و پماد املا در رگ گیری کودکان انجام دادند. یونتوفروزیس تکنیکی است که به وسیله جریان الکتریسیته عبور مایعات را از سطح پوست آسان می سازد. مطالعه به صورت تصادفی و متقاطع بر روی ۲۶ بیمار ۱۶-۷ ساله که نیاز به رگ گیری داشتند در بیمارستان فیلادلفیا پنسیلواتیا انجام شد. هر بیمار به صورت تصادفی در دو موقعیت که نیاز به رگ گیری داشت، در یک نوبت پماد املا و در نوبت بعد لیدوکائین یونتوفروز دریافت نمود. میزان درد با بهره گرفتن از مقیاس دیداری شدت درد و
۱٫Çelik 2.Vapocoolant ethyl chloride 3.Galinkin 4.Iontophoresis
(CHEOPS)¹ اندازه گیری شد. نتایج نشان داد که از بین ۲۲ بیماری که هر دو روش را تجربه کردند بین نمره دردشان تفاوتی وجود نداشت. در هر دو گروه عارضه شدیدی در طی مطالعه دیده نشد. با توجه به اینکه یونتوفروز لیدوکائین کاهش دردی برابر با پماد املا فراهم می کند محققین پیشنهاد نمودند که، از این روش می توان به عنوان یک سیستم غیر تهاجمی جهت کاهش درد رگ گیری وریدی در بیماران استفاده کرد[۶۱].
صدیقه خلیلی و همکاران(۱۳۹۱) به منظور بررسی تاثیر پماد بی حس کننده املا بر شدت درد ناشی از رگ گیری با آنژوکت در زنان تحت عمل سزارین انتخابی مطالعه ای را به صورت کارازمایی بالینی یک سو کور ، تصادفی و کنترل با پلاسبو انجام دادند. نمونه ها شامل ۶۰ نفر از زنانی بودند که تحت عمل سزارین انتخابی به بیمارستان امام علی(ع) شهرستان آمل مراجعه نموده هاند. بیماران به صورت تصادفی تدریجی در دو گروه املا و پلاسبو(وازلین) قرار گرفتند. ابزار گرداوری اطلاعات پرسش­نامه مشتمل بر سه بخش بود، اطلاعات فردی، مقیاس دیداری اندازه گیری شدت درد و چک لیست عوارض احتمالی پمادها. پمادها توسط محقق یک ساعت قبل از رگ گیری در محل مورد نظر استفاده و موضع با پانسمان بسته می شد و پس از گذشت یک ساعت رگ گیری انجام می شد. نتایج این پژوهش نشان داد که میزان درد ناشی از رگ گیری با آنژوکت با بهره گرفتن از پماد املا به طور معناداری کمتر از شدت درد در زمان استفاده از پلاسبو می باشد(P<0/001). در ضمن در ۲۰% از بیماران گروه پماد املا سفید شدگی جزء عوارض کوتاه مدت ذکر گردید. در پایان با توجه به نتایج اثرات جانبی بسیار محدود و عدم ایجاد عوارض روانی این روش، به علت غیر تهاجمی بودن دارو های موضعی محققین توصیه نمودند، برای بیمارانی که جهت عمل سزارین و سایر پروسیجر های جراحی مراجعه می نمایند و طبعا دارای اضطراب و ترس از جراحی هستند از داروهای موضعی ضد درد استفاده گردد[۴۸].
۱٫CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
فصل سوم
مواد و روش ها
۳-۱٫ اهداف، پیش فرض ها و فرضیات تحقیق:
۳-۱-۱٫هدف کلی:
تعیین تاثیر دو داروی موضعی پیروکسیکام و املا بر شدت درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران دیالیزی.
۳-۱-۲٫اهداف جزئی:
تعیین میزان درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران گروه کنترل قبل و بعد از مداخله.
تعیین میزان درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران گروه پیروکسیکام قبل و بعد از مداخله.
تعیین میزان درد ناشی از کانولاسیون فیستول در بیماران گروه املا قبل و بعد از مداخله.
تعیین و مقایسه میزان درد در گروه کنترل ، پیروکسیکام و املا .
۳-۱-۳٫پیش فرض ها:
همودیالیز رایج ترین شیوه درمانی در روش های جایگزین در بیماران با نارسایی کلیه است[۷].
فیستول شریانی وریدی بهترین وسیله دستیابی عروقی جهت همودیالیز می باشد[۱۰].
درد یک احساس ناخوشایند و یک تجربه عاطفی است که با آسیب های بالقوه یا بالفعل بافتی همراه است[۱۹].
درد می تواند بر عملکرد فیزیکی و روانی فرد تاثیر گذار باشد[۲۸].
در بین پرسنل مراقبت بهداشتی ، پرستار نقش کلیدی را در کاهش درد ایفا می کند[۲۸].
ژل پیروکسیکام با تاثیر ممانعت از سنتز پروستاگلندین ها و با اثر بر روی گیرنده های محیطی درد، احساس درد را کاهش می دهد[۵۶].
پماد املا با تغییر در دپولاریزاسیون غشا سلولی نسبت به یون سدیم هدایت تکانه عصبی درد را مسدود می نماید[۵۶].
۳-۱-۴٫ سؤالات یا فرضیات تحقیق با توجه به اهداف طرح :
بین میزان کاهش درد در گروه کنترل و گروه های مداخله (پیروکسیکام و املا)تفاوت وجود دارد.
۳-۲٫تعریف واژه ها:
۳-۲-۱٫تعریف نظری واژه ها:
پیروکسیکام: داروی پیروکسیکام جزو مشتقات اکسی کام و جزو دارو های ضد التهاب غیراستروئیدی (NSAID) می باشد که، با تاثیر ممانعت از سنتز پروستاگلندین ها و همچنین با اثر بر روی گیرنده های محیطی درد، احساس درد را کاهش می دهد[۵۶].
املا: ترکیب دو داروی لیدوکایین۵/۲ درصد و پریلوکایین۵/۲ درصد می باشدکه، با تغییر در دپولاریزاسیون غشا سلولی نسبت به یون سدیم هدایت تکانه عصبی را مسدود می نماید[۵۶].
درد: درد یک احساس ناخوشایند و یک تجربه عاطفی است که با آسیب های بالقوه یا بالفعل بافتی همراه است[۲۸].
کانولاسیون: یک تکنیک جهت سوراخ کردن عروق با بهره گرفتن از سوزن های فلزی تیز می باشد[۲۸].
فیستول: از طریق اتصال شریان به ورید، به وجود می آید و باعث می شود ورید نیز خون شریانی داشته باشد[۲].
بیمار: فردی که سلامتیش مختل شده و برای کسب سلامتی نیاز به کمک افراد کارشناس دارد[۶۴].
۳-۲-۲٫ تعریف عملی واژه‌ها:
پیروکسیکام: در این تحقیق ژل موضعی پیروکسیکام ۵/. شرکت داروسازی داروپخش ایران بود، که مقدار ۲ گرم از آن را یک ساعت قبل از کانولاسیون در محل فیستول بیماران گروهA مالیده شد.
املا: در این تحقیق پماد موضعی املا ۵% شرکت داروسازی Astrazeneca بود، که مقدار ۲ گرم از آن را یک ساعت قبل از کانولاسیون در محل فیستول بیماران گروهB مالیده شد.